Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел Российской

Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

справок о наличии (отсутствии)

судимости и (или) факта уголовного

преследования либо о прекращении

уголовного преследования

 

 

                       В __________________________________________________

(ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа

                                 МВД России на региональном уровне)

                       от _________________________________________________

                                    (фамилия, инициалы заявителя)

                       ____________________________________________________

(лично, по доверенности либо документ,

                       ____________________________________________________

                            подтверждающий родство или факт усыновления

                       ____________________________________________________

                       (удочерения), установления опеки или попечительства)

                       ____________________________________________________

                       Адрес места жительства

                       (пребывания): ______________________________________

                       ____________________________________________________

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 

    Прошу  выдать  справку  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факта

уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе

имевшиеся ранее, в именительном падеже)

___________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

___________________________________________________________________________

                (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

                     (место жительства или пребывания)

___________________________________________________________________________

       (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а)

   или пребывал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии,

Вооруженных Силах Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

Количество экземпляров:

(не более двух)

___________________________________________________________________________

Справку желаю получить в:

___________________________________________________________________________

(ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявления в ФКУ "ГИАЦ МВД России"),

ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне,

         территориальном органе МВД России на районном уровне, МФЦ

                       (при подаче заявления в МФЦ))

___________________________________________________________________________

 

Приложение:

___________________________________________________________________________

                      (указать прилагаемые документы)

 

"  " _____________ 20__ г.                    _____________________________

                                                        (подпись)

---

Заявление должно содержать следующие сведения:

фамилия, имя, отчество (для граждан тех государств где наличие отчества не предусмотрено — фамилия и имя), основание обращения (лично, по доверенности, либо иной документ, подтверждающий родство или факт усыновления (удочерения),установления опеки или попечительства) и адрес места жительства (места пребывания) заявителя;

фамилия, имя, отчество (для граждан тех государств где наличие отчества не предусмотрено, — фамилия и имя), в том числе имевшиеся ранее гражданина на кого требуется справка;

число, месяц и год рождения;

место рождения;

гражданство и адрес места жительства (места пребывания) заявителя на территории РФ;

регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее.

---